Online812

        О таких случаях, а также о том, как  нужно действовать, чтобы не стать жертвой ошибок непрофессионалов, «Городу 812» рассказал главный врач Клиники Доброго Стоматолога Эмиль АГАДЖАНЯН.
- Приходилось слышать, как ваши коллеги говорят: «У доктора Агаджаняна есть своя кунсткамера, где собраны уникальные находки». Это так?
– Да, действительно, иногда попадаются  редкие «экземпляры». Например, пять лет назад ко мне обратился один пациент с сильным воспалением и нагноением верхней челюсти, где у него был установлен имплант. Оказалось, что имплант ему поставили года за три до этого в одной из клиник Петербурга. Когда я его осмотрел, то был в шоке. Это был поднадкостничный имплант из никеле-хромового сплава, обычно из этого материала делают коронки, но чтобы импланты – это нонсенс. По идее имплант должен быть в кости, но так как кости там давно уже не было, то у него имплант просто висел на десне. Удалял наш хирург эту конструкцию два с половиной часа. В результате многочисленных разрезов (при установке импланта, а потом удаления его) десна представляла один большой сплошной рубец.
- И что же вместо удаленного импланта можно было установить такому пациенту, не ходить же всю оставшуюся жизнь без зубов?
– Конечно, в этой ситуации невозможно было действовать ни одним стандартным методом протезирования. Кость подсадить можно только к кости. К тому же небо у пациента было мягкое, трогаешь – и оно прогибается. И даже обычный съемный протез было поставить проблематично, так как слепок с такой мягкой прогибающейся поверхности снять  невозможно. В то время я  работал с новым полиэфирным слепочным материалом, у него есть такое свойство – тиксотропность (он течет при любом давлении и не течет без него), и я решил попробовать. И вот только этим материалом мне удалось снять слепки. Далее мы применили методику объемного моделирования, это был не обычный съемный протез, а с «крыльями», «отводами», которые помогали держаться ему во рту. Методика эта описана была давно, еще в 80-е годы, но ею редко кто пользовался.
- И как такой квазиимплант мог попасть в клинику? Как его мог поставить профессиональный стоматолог?
– Да такой имплант можно сегодня смастерить в любой лаборатории любой клиники, кстати, их и на одном петербургском заводе делают, и они официально зарегистрированы,  некоторые клиники их устанавливают. И главное – никто не скажет, что такие конструкции запрещены, и никто не накажет, ведь у нас по-прежнему нет в стоматологии единых стандартов лечения, и это огромная проблема сегодня. Потому ставят и такие импланты, как малобюджетный вариант. Например, пластиночные импланты уже во всем цивилизованном мире признаны  непригодными. А некоторые наши клиники считают, что такой имплант имеет право на жизнь, и до сих пор ставят пациентам, как недорогой вариант имплантации.
Сегодня Россия по количеству установленных имплантов приближается к европейским показателям, а такой квалификации, как врач стоматолог–имплантолог, у нас  до сих пор нет. Она существует только на визитках. Нужен закон, в котором должна быть упорядочена деятельность врача-имплантолога.
- Наиболее сложной считается имплантация передних зубов. Значит ли это, что и ошибок там врачи совершают больше?
– Действительно, чаще всего случаются ошибки в установке имплантов именно переднего отдела. Если в заднем отделе нам не важна эстетика десны, то в переднем важно все – чтобы  зубы потом выглядели идеально симметричными. Многое зависит от хирурга. Если хирург ставит имплант, даже не получив консультации ортопеда и не получив шаблона, то в результате пациент получает имплант, поставленный не под тем углом, и чтобы сделать красивым зуб, не хватает десны, кости.
Поэтому есть некоторый алгоритм, как пациент должен готовиться к имплантации: получить обязательно консультации ортопеда, имплантолога, терапевта, снять слепки, должны быть изготовлены временные конструкции, изготовлен шаблон для установки имплантов, и потом уже с готовыми шаблонами он должен идти к имплантологу. И тогда имплант будет поставлен строго под нужным углом.
- Узнав о таких случаях, первое, что хочется, – услышать дельный совет – как выбрать надежную клинику, как опытного врача отличить от неопытного?
– Единственное, что реально может сегодня помочь избежать таких ситуаций, – это коллективный разум. Существует широко известный врачам-стоматологам «Российский стоматологический портал», на котором есть форум. Умные люди что делают? Делают снимки своих зубов, вывешивают их на форуме и спрашивают: «Господа врачи, что бы вы сделали в данной ситуации?» И врачи, которые общаются на этом  форуме, высказывают свои мнения. То есть конкретная ситуация выносится на обсуждение врачей. Фактически эти специалисты могут составить план лечения или протезирования. Есть и другой вариант не попасть к случайным врачам: вначале обратиться в клинику, получить там консультацию, сделать снимки и с этими снимками и предварительным планом протезирования выйти на сайт и попросить прокомментировать заключение врача. А потом сравнить оба  мнения – совпадают ли они?
- Как часто заключения врачей из клиник не совпадают с мнением консультантов?
– Примерно в 50 процентов случаях. Иногда то, что говорит врач клиники, настолько вопиюще безграмотно, что мы вынуждены мягко намекнуть пациенту – проконсультироваться у другого врача.
На данный момент это, на мой взгляд, единственный способ, когда пациент может получить квалифицированную консультацию лучших врачей мира, при этом не заплатив ни копейки. И очень жаль, что некоторые пациенты по какой-то причине пренебрегают своим правом – выбрать достойную клинику, хорошего врача и клюют на скидки, акции, недорогие предложения либо выбирают ту клинику, которая ближе к дому.
С. К.
 

СМОЖЕТ ЛИ ИМПЛАНТАЦИЯ ЗКБОВ ЗАМЕНИТЬ ПРИВЫЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ?

Пока единственным способом, восстанавливающим природную форму зуба, остается имплантация. Имплантология в любой стране мира – не только медицина, но и выгодный бизнес. А потому если еще лет 10 назад специалистов, занимающихся имплантаций, легко можно было пересчитать по пальцам, то сегодня они есть практически в каждой, даже небольшой клинике.
Стоматологи-хирурги, ортопеды и даже стоматологи-терапевты переучиваются и становятся хирургами-имплантологами. В результате предложение на стоматологическом рынке рождает спрос и даже превышает его, потому что восстановление зубного ряда с помощью имплантации далеко не каждому по карману. А кроме того, как и любой другой области медицины, стоматологии приходится в рыночных условиях конкурировать, например, с новыми шубами или отдыхом за рубежом. И она часто проигрывает.

             Челюсть не терпит пустоты

Советская стоматология отличалась от западной не только тем, что у нас применялись самые дешевые методы лечения, чтобы обеспечить всем бесплатную помощь. Важные отличия были и во взглядах на стоматологическое здоровье. Например, только недавно мы узнали, что, если человек теряет зуб, эту потерю необходимо обязательно восполнить. Даже детям на месте утраченного молочного зуба сегодня ставят протез, чтобы сохранить правильный прикус. Для взрослых это еще важнее, потому что потеря зубов неминуемо ведет к нарушению функции челюстно-лицевого аппарата: изменяется работа сустава, тонус жевательных и мимических мышц, форма челюстей…
Узнать человека, который много лет живет без зубов, просто – у него тонкие, поджатые губы, сильно выражены носогубные складки, непропорционально маленький подбородок, неестественная дикция. Любой орган устроен так, что если он не задействован в жизнедеятельности организма, то постепенно атрофируется. Поэтому если кость челюсти не испытывает жевательной нагрузки она постепенно истончается, теряет плотность. Вернуть обратно пропорции лица, возможность нормально говорить можно за счет зубных протезов, в том числе обычных съемных. Но это лишь замедлит, но не остановит атрофию кости, потому что при таком протезировании кость, из которой удален зуб, испытывает минимальную нагрузку. Обеспечить ее по максимуму может протезирование на имплантатах.

              За и против

Имплантация – это вживление в кость челюсти «заменителя корня зуба» из титана, на котором крепится видимая часть зуба – коронка. У нее много достоинств. Если человек потерял зубы или один зуб внутри зубного ряда (стоматологи называют это включенным дефектом), то, устанавливая имплантат на их место, не нужно обтачивать соседние здоровые зубы для крепления мостовидного протеза. Если нет нескольких жевательных зубов подряд в конце зубного ряда (концевой дефект), то, установив два имплантата, можно поставить несъемный мост и избежать бюгельного протезирования, при котором нагрузка на опорные зубы, как правило, слишком велика, чтобы они могли прослужить долго. Если зубы вообще кончились, можно установить на каждой челюсти по 4 – 8 имплантатов и сделать несъемное  протезирование. Словом, имплантация способна восстановить как физиологическую функцию челюсти, так и красоту улыбки.
Но есть и недостатки. Первый – это цена. Второй – травматичность. Да, современной хирургии, особенно в стоматологии, не стоит сильно опасаться, но и недооценивать ее нельзя. Нарушение целостности тканей – в любом случае риск. Поэтому прежде чем решиться на протезирование на имплантатах, следует взвесить все «за» и «против», и вообще, разобраться, где говорят о ней правду, а где малюют страшного черта.

              Осторожно: пластины

Рассказы о том, как имплантат отторгается или ломается и его приходится удалять за деньги, едва ли не превышающие стоимость самой имплантации, – не вымысел. Речь идет о пластинчатых имплантатах, которые часто устанавливались на заре развития имплантологии в нашей стране, и в некоторых клиниках устанавливаются до сих пор. Почему? Хирург-имплантолог стоматологической клиники «Первый Элемент» Вадим Рядченко говорит, что сегодня пластиночные конструкции представляют как «имлантаты по необходимости» в случае, если врач считает, что корневидные – надежные имплантаты пациенту установить нельзя. Хотя на самом деле сегодня для любой клинической ситуации можно выбрать физиологичный корневидный имплантат.
– Корневая часть такого имплантата имеет форму пластины, на которой можно восстановить не один зуб, а сразу несколько. Пациенту может показаться, что это удобнее (всего одна операция) и дешевле. На самом же деле операция по его установке очень травматична. Это после них теперь пациенты опасаются послеоперационных отеков, болей, невритов, воспалений. Кроме того, эти имплантаты редко обрастают костной тканью, а если и приживаются в ней, то на шейке (в месте соединения слизистой и имплантата) все равно возникают проблемы, поскольку она не может прилегать плотно к десне. В результате слизистая воспаляется, имплантат становится подвижным. Если конструкция прослужит человеку лет 5 – это хорошо. А вот удаление пластины, когда она расшаталась или сломалась шейка, – сложная хирургическая операция, при которой неизбежно повреждается кость. После нее повторная имплантация не всегда возможна, даже если костную ткань в этом месте удается нарастить. 

              Найди своего врача

Вообще-то хирурги говорят, что удаление имплантата для них – редкая операция. Пластинчатые ставятся теперь редко, а современные корневые имплантаты в подавляющем большинстве стоят крепко. И чтобы не пугать пациентов, ни одна клиника не указывает в прайс-листе стоимость этой операции. На практике же стоимость удаления пластины действительно можно сопоставить со стоимостью ее установки. Что касается современных корневых имплантатов, то она редко превышает стоимость удаления родного зуба.
– Когда человек решает установить имплантат, не надо думать о том, как его будут удалять, – говорит Вадим Рядченко. – Он должен стоять столько, сколько нужно. То есть до конца жизни, какой бы длинной она ни была. Пациенты опасаются, говоря, что трудно решиться на внедрение в организм инородного тела. Но оно  не инородное, а инертное. И никак не влияет на организм в целом.
По статистике из 100 имплантатов отторгаются 4 – 6. Причем половина из них – по физиологическим причинам, и половина из-за неправильных действий врача. Поэтому, чтобы не беспокоиться о том, что имплантат может не прижиться, следует правильно выбирать врачей, которые займутся восстановлением зубов (имплантацией и протезированием), и собственно систему имплантации. Впрочем, эти два условия взаимосвязаны. Если врач работает в основном с системой, скажем, Replace, а пациент хочет установить менее дорогую Alfa Bio, не стоит этого делать. Систем для имплантации сегодня много, но выбирать нужно именно ту, с которой работает ваш врач, желательно не один год.
Несмотря на то что самый грамотный маркетинговой ход в России сделала компания Nobel Biocare – «продажи через образование» (у нее есть имплантаты на все случаи жизни, и большинство специалистов работают именно с ними), сегодня многие имплантологи освоили и так называемые бюджетные системы – Impla, Miss, Alfa Bio… Хотя лучшими по-прежнему признаются системы Astra, Nobel, Shtrauman, Xave. Есть и отечественные имплантаты, например, «Конмет». Но врачи любят сравнивать импортные и наши системы, как «Мерседес» и «Жигули». Мол, ездить можно и на «Жигулях», но без комфорта и недолго.
Словом, главное – правильно выбрать врача, который видит в вас пациента, а не клиента. А он уже поможет выбрать систему – и по деньгам, и по показаниям. Это как раз тот выбор, в котором нельзя ошибиться.
Протезирование – не менее важная часть успешного восстановления зубов, чем установка искусственного корня. Поэтому еще один критерий выбора – слаженная работа имплантолога и ортопеда. И наличие у них возможности работать по специальному  шаблону. Это значит, что уже на стадии планирования имплантации каждый из них должен знать, каким будет окончательный результат лечения, как будут стоять новые зубы.

               Эффект 3D в стоматологии

Одна из популярных методик создания шаблона – компьютерное моделирование Nobel Guide – представлена в клиниках «Вероника». Среди преимуществ этой технологии заведующий хирургическим отделением клиники Сергей Лотоцкий называет возможность точно и быстро восстановить человеку зубы даже в сложных ситуациях, когда недостаточно объема кости для установки имплантата, и при этом обойтись без костной пластики (синуслифтинга). «В ходе обследования проводится компьютерная томография, выявляющая все особенности строения кости пациента, чтобы разместить имплантаты в тех местах, где они надежно приживутся, – говорит Сергей Лотоцкий. – Затем врач моделирует их размещение, и создается точный шаблон для установки. В момент операции шаблон фиксируется на челюсти пациента, через проколы (без разрезов) устанавливаются имплантаты и изготовленный заранее временный протез. Отличие этого способа имплантации от операции «на глаз» в том, что сокращается время ее проведения даже при большом количестве устанавливаемых имплантатов, не страдает внешний вид (не надо прятать беззубую улыбку до установки постоянных протезов). И что более важно: за счет точности в расчетах снижается риск травмирования (к примеру, дна гайморовой пазухи или нерва), а значит – и риск послеоперационных осложнений».

               Шагайте медленнее

Еще недавно стоматологи говорили: «Кариес – первый шаг к имплантации». А последовательность этих шагов выглядела так: кариес – депульпирование зуба – удаление – мостовидный протез – бюгельный протез – имплантация. Сегодня нам предлагают сократить этот путь, минуя стадии традиционного протезирования. И наши врачи первым делом предлагают имплантацию. Но всегда ли это оправданно? Как считает Сергей Зорин, главный врач Клиники имплатологии доктора Зорина, не всегда.
– В США приняты четыре уровня целесообразности проведения имплантации. 1-й – имплантат в смысле долгосрочности, возвращения функции и эстетики лучше, чем альтернатива. 2-й -  имплантация равна альтернативе. 3-й – имплантация уступает альтернативе. 4-й – имплантация противопоказана. Задача врача сразу отмести имплантацию в четвертом случае. Как правило, это относится к пациентам, у которых есть общие противопоказания к хирургии. А по большому счету имплантат должен устанавливаться только на первом уровне. На втором – по желанию пациента. И конечно, он не нужен, когда уступает альтернативе. Но, к сожалению, сегодня чаще имплантация используется на втором и третьем уровне.
Например, что выбрать мост или имплантат, когда в ряду нет одного зуба, а те, что стоят по бокам, – живые?  Безусловно, имплантацию, если операция проводится не в зоне улыбки. Это и есть первый уровень. Но такая же ситуация на передних зубах – может быть и первым, и вторым уровнем. В этой области надо имплантировать зуб, только когда хирург может гарантировать, что толщины кости для установки имплантата достаточно, а это бывает очень редко. Значит, альтернатива – мост, лучше, если нет возможности нарастить костную ткань до необходимого объема. Потому что ее недостаток даже в 1 мм скажется на красоте улыбки – в результате может получиться уродливый длинный зуб. Кроме того, имплантат, поставленный на недостаточном объеме кости, прослужит намного меньше, чем должен.
Если 1 зуб депульпирован, можно предложить и мост (депульпированный зуб рекомендуется укреплять коронкой), и имплантацию, то есть это второй уровень целесообразности. Третий уровень – оба соседних зуба депульпированы, и первое, что нужно рассматривать, – мост, независимо от объема кости, особенно в зоне улыбки.
Сделать правильный выбор важно не только потому, что имплантация – дорогое удовольствие. Просто протезирование без нее – это быстро и не менее надежно: оттиск – примерка – установка протеза. Хирургия – это обезболивание, разрез, установка имплантата, период приживления и только затем – тот же этап протезирования. Итог для пациента одинаков – возвращение способности жевать и улыбаться. Срок службы, конечно, может быть разный. Но если из пункта А в пункт В можно добраться не на ракете, а на самолете, правильнее выбрать самолет. А если постоянно наблюдаться у стоматолога и следить за состоянием кости, то имплантацию можно сделать и позже.

              Когда зубы начнут выращивать

Хорошо акулам – потеря зуба для них вообще не проблема – следующие растут как грибы. С развитием клеточных технологий и у нас появилась надежда на то, что когда-нибудь одного укола в область утраченного зуба будет достаточно, чтобы вырос новый. С тех пор как была открыта способность стволовых клеток превращаться в любую ткань организма, ученые всего мира ведут поиски способа выращивания зубов.
Недавно японцы объявили, что вырастили у мыши полноценный зуб с крепкой эмалью, нервами, кровеносными сосудами и даже естественной формы, чего до сих пор никому не удавалось добиться. У большинства исследователей получается вырастить некий комок костной ткани, который зубом не назовешь. Сообщения о прорывах в области клеточной стоматологии то и дело будоражат мир, о них докладывают на международных конгрессах. Но со временем об этих сенсациях забывают. И сегодня большинство ученых говорят о том, что, по всей видимости, вырастить новый зуб мы сможем не раньше, чем лет через 15 – 20.

комментарии

На имплантантах лучше не экономить

Филипп ИЛЬИН, генеральный директор медицинского центра «ДеВиант»:
– Почему имплантация остается одной из самых дорогостоящих стоматологических услуг? Потому что это технологически сложный процесс, который в первую очередь зависит от качества имплантационной системы и инструментов для работы имплантолога. А качественные имплантаты не могут стоить дешево, и как бы нам ни хотелось удешевить их закупку, сделать это мы не можем. Конечно, есть имплантаты дорогие, есть подешевле и есть плохие. Так вот, устанавливать пациентам дешевые имплантаты, но проигрывающие в качестве (иначе быть не может, чудес не бывает), хорошая клиника не станет, значит, закупки производятся по цене, которую запрашивает поставщик.
Понятно, что цена на любую услугу, а имплантация это именно медицинская услуга, формируется из многих составляющих. Кроме стоимости имплантата в нее закладывается зарплата врача (а хорошие врачи за низкую зарплату не работают), расходные материалы, амортизация оборудования и прибыль клиники. В результате получается, что удешевить процесс протезирования можно только за счет прибыли. Именно на это и идут сегодня многие медицинские учреждения, не желающие терять своих пациентов.

Как избежать осложнений при имплантации зубов?

На вопросы пациентов отвечает Вадим РЯДЧЕНКО, генеральный директор, хирург- имплантолог стоматологической клиники «Первый Элемент»:

У меня есть хроническое заболевание – сахарный диабет. Противопоказана ли мне имплантация?
– Сегодня уже это заболевание не является противопоказанием. Я оперировал пациентов с сахарным диабетом и имплантация зубов прошла у них успешно. Важно, чтобы такой пациент находился под наблюдением эндокринолога и осуществлялся контроль сахара в крови.
К числу заболеваний, которые могут вызвать осложнения при установке имплантов, относятся также ревматизм, остеопороз, онкологические заболевания, однако противопоказанием для имплантации эти болезни тоже не являются. Такой пациент комплексно обследуется, проводится профилактический курс лечения и после этого, как правило, успешно устанавливаются имплантаты. Серьезным противопоказанием имплантации зубов может быть лишь аллергическая реакция на титан. Но такие случаи бывают достаточно редко – примерно один на тысячу.
– После установки имплантатов через некоторое время у меня появилось воспаление десны. Я пришел в клинику, меня посмотрел врач и сказал, что осложнение появилось оттого, что я плохо чистил зубы после установки имплантов. Может ли это, на самом деле, быть причиной воспаления?
– Отсутствие гигиены в полости рта чаще всего является главной причиной появления осложнений . Поэтому перед любой имплантацией необходимо получить консультацию врача-гигиениста, который обучит правильно чистить зубы, подберет индивидуальные средства гигиены полости рта. Не менее важна и санация полости рта – лечение кариесов и удаление корней.
Осложнение, конечно, может быть вызвано и заболеванием десен, в этом случае следовало перед установкой имплантов обязательно пройти лечение у пародонтолога.
Словом, очень важно, чтобы лечение было  всегда комплексным. И если пациент сотрудничает с нами в этом направлении? то успех имплантации гарантирован.