16+

Как подстраховаться от подвохов ДМС

27/04/2015

Как подстраховаться от подвохов ДМС

Недавно мы публиковали рейтинг страховых компаний, работающих с полисами добровольного страхования, подготовленный Ассоциацией частных клиник Петербурга. Медики посчитали, что компания «Ингосстрах» чаще других отказывает им в оплате. «Ингострах» с этими претензиями не согласился.


           И заместитель генерального директора ОСАО «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова рассказала нам, как устроена система страхования по ДМС и почему возникают конфликты с клиниками.

– Руководители петербургских частных клиник говорят, что «Ингосстрах» часто отказывает в согласовании или оплате процедур по полисам ДМС. Есть ли статистика – каков процент таких отказов?
– Если поводом для обращения к нам является страховой случай и если услуги предусмотрены программой ДМС, мы никогда в них не отказываем. Отказываем мы тогда, когда человек не купил услугу. Если вы купили (или вам работодатель купил) программу ДМС, не предусматривающую, например, КТ или МРТ, то, конечно, мы не согласуем эту процедуру.

Мы, как и другие страховые компании, работаем с медучреждениями на основании договора на предоставление медицинских услуг. Это значит, что клиники оказывают не все услуги, какие им хочется, а лишь те, что прописаны в программе по ДМС, которые прилагаются к договору.

Программа является составной частью и договора с лечебным учреждением, и договора со страхователем, который купил полис ДМС. Программа оговаривает, какие медицинские услуги могут быть получены в рамках приобретенного полиса и в каких случаях. Основанием для оказания помощи является страховой случай.

– Тогда объясните, что такое страховой случай.
– Это острое заболевание либо обострение хронического заболевания, травма, ожог, обморожение, отравление. Просто желания обратиться к врачу недостаточно, пациент может рассчитывать на помощь по ДМС, если его что-то беспокоит. Например, желание застрахованного попасть на прием к стоматологу, чтобы обновить пломбу или подготовить зубы к протезированию при отсутствии жалоб, – это не страховой случай. Другой пример: иногда лечебные учреждения пытаются замаскировать диагностические и лечебные процедуры, связанные с проблемой бесплодия, под другие гинекологические ситуации. Бесплодие – не острое состояние, и его лечение не относится к страховым случаям.

– Если «пытаются замаскировать» – значит это мошенничество?
– К сожалению, эта проблема возникает во всех регионах. Бывает, что мы получаем счет за застрахованного, потом созваниваемся с ним и уточняем: были ли вы тогда-то у такого-то доктора и прошли ли процедуру? А оказывается, что пациент вообще никуда не ходил. Мы выявляем факты фальсификации истории болезни. Например, у человека не болит зуб, а доктор пишет, что болит. Чтобы этого избежать, есть условие: прежде чем начинать какое-либо лечение, сделайте панорамный снимок челюсти. И там будет видно, есть проблемы или нет. Но и тут находят выход: были случаи, когда наши эксперты обнаруживали один и тот же снимок в сотнях историй болезни.

– Врачи сами должны определять, является ли болезнь пациента страховым случаем?
– Есть два варианта. Первый: прямой доступ застрахованных к лечебному учреждению, указанному в списке полиса, без контакта со страховой компанией. В этом случае именно лечебное учреждение определяет, является ли повод обращения к нему застрахованного страховым случаем или нет. Для большинства регионов характерен именно такой порядок. В Москве 95% полисов работают по этой системе.

Второй вариант: доступ через контактный центр страховой компании. Застрахованный  звонит туда, ему отвечает врач, который задает ряд вопросов и определяет, является ли повод обращения страховым случаем. Если является, пациента записывают на прием в лечебное учреждение и отправляют туда гарантийное письмо. В этом письме прописан объем услуг, которые клиника может оказать. Такой доступ характерен всего для нескольких регионов, и среди них – Петербург. Однако в последнее время намечается тенденция перехода к системе прямого доступа.

– В чем разница между этими системами для пациента?
– Если авторизация идет через контакт-центр, мы котируем  такой полис дешевле, так как ниже  вероятность того, что будут оказаны медицинские услуги не по страховому случаю. Однако пациенту, мне кажется, удобнее обращаться в клинику напрямую: он может сам согласовать время приема, перенести его. Маневренности в подборе времени встречи с врачом больше.

– Если пациент пришел с жалобой, но результаты обследования показали, что он здоров, будет ли этот случай считаться страховым?
– Если человек обращается с жалобой на то, что у него болит живот, голова, рука или нога, – это острое состояние в любом случае. А вот методы лечения могут отличаться... Абсолютное большинство полисов приобретается работодателями,  и сейчас, с учетом сложной макроэкономической ситуации, по просьбе работодателей мы часто вынуждены урезать программы ДМС. Одни просят убрать курсы массажа, другие – стоматологию и так далее.

– Петербургские медики говорят, что есть проблема дозвона в контакт-центр «Ингосстраха». Он где находится? Поступали вам жалобы на работу колл-центра?
– У нас есть федеральный контакт-центр, он расположен в Москве. По экстренной помощи и по информационной поддержке время ожидания не превышает 20 секунд, по плановым ситуациям – от 1 до 2 минут. Но бывают ситуации пиковой нагрузки – во время эпидемии, например. Тогда это время может составить 2,5–3 минуты.

– Увеличилось ли количество проверок клиник в 2014 году?
– Нашими договорами предусмотрено право проводить медико-экономическую экспертизу счетов и медицинскую экспертизу карт застрахованных. Экспертиза счетов – невыездное мероприятие: мы проверяем, существуют ли вообще указанные в счетах застрахованные.

Вторая – экспертиза карт застрахованных, которую мы проводим раз в год. Если в учреждении выявляются серьезные проблемы, мы приезжаем туда дважды. В 2013 году у нас было 198 таких экспертиз, в 2014 году – 177. К чести Петербурга, процент списаний по результатам экспертиз в 2014 году составил всего 1,6%, т.е. порядка 6 млн рублей, притом  что выплаты в 390 петербургских клиниках за 2014 год составили более 412 млн рублей.  Всего у нас по ДМС застраховано 19 600 петербуржцев.

– По каким критериям, на ваш взгляд, следует оценивать качество работы страховщиков?
– Я бы назвала три основных критерия. Первый – количество жалоб на 1000 застрахованных. Второй – коэффициент пролонгации договоров. Если он 60–70% и выше, это значит, что страхователь доволен работой страховой компании. Третий – какие технологии использует страховщик, насколько автоматизирована его работа. Например, у нас у каждого застрахованного есть личный кабинет, куда можно войти по номеру полиса и посмотреть, какие услуги включены, какие нет, и какие учебные учреждения он может посещать.               

Анастасия ДМИТРИЕВА





3D графика на заказ

установка натяжных потолков в москве








Lentainform